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答

自体脂肪来源丰富，是良好的软组织充填材料。1893年，Neuber第一次报道了自体脂肪移植的修复方法。1910年，Lexer将它引入到半面部萎缩、面部凹陷等方面的治疗。现在已广泛地用于面体部的凹陷、面部消瘦或老化及唇、乳房、y.j的增大等方面的治疗。其中，面部的脂肪移植效果明显优于其他部位，被认为是面部软组织充填安全、有效、简便的方法，受到了广泛肯定。
但是，但最需要重视和关注的是在脂肪移植术中可能发生脂肪栓塞引起的突然失明、休克或偏瘫，甚至死亡。并发症的发生会极大地影响手术的效果和患者的满意度，甚至危及受术者的生命或重要器官的功能，了解并发症的种类及它们的病因、发病机制、临床表现对预防并发症的发生，规范脂肪移植的程序十分重要。因此本文对脂肪移植并发症的问题进行了文献回顾，并对并发症的发生率及表现进行总结，探讨其成因和治疗方法。

答

1、脂肪栓塞 据文献报道，自1980年脂肪移植再次兴起以来，曾有8例面部脂肪移植术后的脂肪栓塞并发症1-8。其中1例死亡、4例脑梗伴失明、2例失明、1例脑梗。 6例失明的病例均未复明。1例脑栓塞病例在发病4天后死亡；其余脑梗患者在4个月内偏瘫症状有部分缓解。因此这是一类危及受术者的生命或重要器官功能的严重并发症。

因为缺乏直接证据，目前对面部脂肪移植术中发生的脂肪栓塞的发病机制尚无法明确。发病的主要原因，目前认为有以下几方面：在受损或非受损的受区，脂肪移植时受区局部组织压力增加，迫使破碎的脂肪颗粒进入外周血管，进一步通过交通支进入颅内动脉或眼动脉6。脂肪栓子的可能性大，其他来源的栓子的可能性基本被排除。6例伴失明的患者的眼底检查，见眼动脉多处栓塞，栓子外观闪烁，是脂肪栓子的体征。其他原因的栓塞潜伏期都较长，并有相关病史，如血脂增高、血管畸形、凝血障碍、免疫系统疾病导致的血栓，或感染性疾病、骨或皮下组织的炎症造成的血栓。栓塞部位出现继发的钙化表现也是证明栓子为脂肪的依据，脂肪栓塞与其他的栓子不同之处在于，栓塞脂肪尤其是游离脂肪酸，会引起后续的生化反应，局部内环境紊乱，导致整条血管的阻塞及组织的钙化。
报道的1例患者为大脑中动脉的栓塞，栓塞后4个月的头颅CT表现为皮层边缘的钙化。在其他脑梗中不常见到阻塞血管的钙化。

答

交通支的存在与否及开放条件是这个机制成立的关键。颈内动脉系统和颈外动脉系统存在交通支(枕动脉-椎动脉交通，咽升动脉-椎动脉交通，颌内动脉-眼动脉交通等)9，这些吻合支是功能性关闭的。在血管造影时可以观察到，当在颈外动脉系统增加压力时这些吻合支重新开放。通常没有肺栓塞的脑血管脂肪栓塞是很少见的6，大多数的栓子都在肺部被截留，或者是伴随有其他器官的栓塞。肺动脉就像一个筛网，只有直径在7μm以下的栓子可以通过肺动脉血管网进入颅内动脉。这8例并发症的发生时间距离注射脂肪手术开始的时间潜伏期短，并且没有肺部的栓塞，因此推测脂肪栓子是通过交通支直接到达栓塞部位的。局部组织压力是主要的始发因素，这在骨折、动物实验中都已证实。骨折时脂肪颗粒进入静脉窦的一种原因是髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起的肺栓塞及肺栓塞综合证。

综合上述危险因素，面部脂肪注射移植围术期应该注意的问题是：术前明确告知患者及直系亲属脂肪栓塞导致失明、脑梗甚至危及生命的可能，尤其当受区为眉间、上睑、鼻背上2/3部位；术前检查排除血脂高、HDL降低。高凝状态的凝血功能异常。避免多个手术的叠加或移植区有软组织的损伤。避免同时进行大范围抽脂手术。移植脂肪时避免粗暴操作和过大的推注压力，避免使用锐性针头及过细的移植管。有学者还建议，手术后即使没有脂肪栓塞的症状，也建议进行眼底检查，消除对隐匿性的脂肪栓塞的顾虑。