心房颤动的治疗分享 为你分享两大治疗方法

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心房颤动(简称房颤)是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速心律失常。房颤常发生于有器质性心脏病的患者，也见于其他疾病及未发现有心脏病变的正常人。房颤可以孤立发生，或合并其它心律失常，最常见合并的心律失常为房扑或房性心动过速。

房颤对患者可造成以下危害：（1）无论是持续性或是阵发性房颤，由于心室搏动极不匀齐，都给患者带来极大的不适，表现为心慌、乏力，不同程度影响患者的生活质量；（2）房颤时心房丧失泵血作用，降低心输出量，可使器质性心脏病患者的心功能恶化而出现心力衰竭；（3）潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起的并发症比无房颤者高5-15倍，可引起全身各器官的栓塞，而体循环的栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。在缺血性脑卒中的病例中，房颤是最常见的病因之一；（4）心室反应快速的房颤，长时间会导致心动过速性心肌病，偶尔蜕变为心室颤动。

（一）流行病学与病因

1. 急性病因

房颤可能与急性、一过性病因有关。包括饮酒（假日心脏综合征）、外科手术、电击、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞或其它肺部疾病和甲状腺机能亢进或其它代谢紊乱。房颤还可以与房扑、WPW综合征、房室或房室结折返性心动过速有关

2. 心血管疾病

与房颤发生有关的特殊心血管疾病包括心瓣膜病（主要是二尖瓣疾病）、心力衰竭（充血性）、冠状动脉疾病和高血压，特别是左心室肥大时。另外，房颤可以与肥厚型心肌病、扩张型心肌病、先天性心脏病特别是成人房间隔缺损有关。病因还包括限制型心肌病（例如淀粉样变、血色素沉着症和心内膜心肌纤维化）、心脏肿瘤、缩窄性心包炎和老年性心房纤维化等。其它心脏疾病，如二尖瓣脱垂、二尖瓣瓣环钙化、肺源性心脏病和右心房特发性扩张等也与房颤的高发有关。房颤还常发生于睡眠呼吸暂停综合征的患者。

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3. 其他病因

肥胖是发生房颤的一个重要危险因素。房颤的病因还包括自主神经功能紊乱（交感或副交感神经功能亢进）、内分泌失调（嗜铬细胞瘤）、药物（酒精或咖啡因）或化学制剂中毒、手术（心脏、肺或食道术后）和遗传因素（家族性房颤）。房颤的发生率随年龄而增加，不仅是由于疾病，还可能随着年龄增长，心脏发生老年性改变，窦房结细胞和结间心肌代以纤维和脂肪组织，心室顺应性降低导致心房不同程度的扩大，这些都是产生房颤的诱因。

五）治 疗

房颤的治疗主要有三个目标：（1）心率控制；（2）预防血栓栓塞；（3）节律控制。开始的治疗策略包括心率控制和节律控制。心率控制策略是指控制心室率，而心律并未转复和维持窦性心律。节律控制策略指试图转复并维持窦性心律。理论上，节律控制应当优于心率控制，但是AFFIRM研究显示，两种治疗策略在死亡率和卒中发生率方面、对患者生活质量的影响、以及对于心力衰竭的发生和恶化方面并无显著性差异。RACE试验发现，心率控制组在预防死亡和降低发病率方面的疗效并不逊于节律控制组。对于症状较轻的老年房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段。但无论哪一种策略都需要抗凝治疗，预防血栓栓塞并发症。

1. 药物治疗

(1) 控制心率

房颤时，药物控制心室率的有效率为80%。持续性或永久性房颤患者常口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）将心室率控制在生理范围；在需要快速控制心室率或不适合口服药物时，可以静脉应用药物，如果伴低血压或合并心力衰竭时要小心应用，因为此时钙通道阻滞剂可以导致血液动力学进一步恶化。心衰患者应静脉给予洋地黄或胺碘酮。有房室旁路的患者，如果血液动力学状态稳定，可以静脉应用普鲁卡因胺和伊布利特。胺碘酮同时具有抗交感神和钙通道的拮抗活性，抑制房室传导，可以有效控制房颤时心室率。在其它药物无效或禁忌使用时，静脉注射胺碘酮有助于控制房颤的心室率。

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(2) 复律治疗

对于可转复为窦性心律的持续性房颤的患者，若房颤是造成急性心力衰竭、低血压或冠状动脉疾病患者心绞痛恶化的主要原因，则需要立即复律。实现复律一般靠药物或直流电复律的方法。

1) 药物复律

房颤发生7天内应用药物复律的效果最好。指南推荐的复律药物包括氟卡胺、多非特利、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮。药物复律的主要危险是抗心律失常药物的毒性，如胺碘酮的不良反应包括心动过缓、低血压、视力障碍、甲状腺功能异常、恶心、便秘、静脉炎等，而奎尼丁由于疗效欠佳而副作用发生率较高，已不作为一线推荐药物。

2) 直流电复律

">房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心力衰竭、预激综合征，快速心室率药物治疗无效时，或患者血液动力学状态不稳定，或症状难以耐受时应施行电复律。房扑直流电复律起始功率可以较低，但是房颤复律则需要高能量。一般≥200J。为避免损伤心肌，两次电击时间间隔不应

(3) 抗凝治疗

所有房颤患者，特别是伴有糖尿病、高血压、肥胖和高龄等高危因素时，除有禁忌症者外，均应进行抗凝治疗，预防血栓栓塞。服用华法林时，监测INR的目标值国际上通常为2.0－3.0，国人一般维持在1.8－2.5即可。开始治疗时应当至少每周监测一次，待结果稳定后，至少每月检测一次。对于无高危因素的年轻患者，可服用阿司匹林预防血栓。

2. 非药物治疗

(1) 导管消融

">早期射频导管消融仿效外科迷宫术在心房内膜造成多条线性瘢痕，成功率约40％－50％，但是并发症很高。随后的研究发现起源于肺静脉或其开口附近的电活动常诱发房颤，并且证明去除这些病灶可以终止房颤，由此导管消融治疗房颤广泛开展起来。随着房颤导管消融技术的日趋成熟，以及标测手段（电解剖标测系统和非接触标测系统）与消融器械的不断完善，特别是近年来开展的冷冻球囊导管消融治疗房颤的新技术，使房颤导管消融手术更快、更安全。目前该项治疗的成功率已经获得很大提高，目前对无器质性心脏病的阵发性房颤消融的成功率在80％～90％，并发症发生率明显下降（

(2) 外科治疗

对一些顽固性房颤，还可采用外科迷宫术治疗。1989年，Cox报告了心房迷宫手术，对房颤达到了较理想的效果，即达到消除房颤，保留房室同步激动，保留心房的传输功能。至1996年，Cox报道了178例房颤和房扑患者的迷宫手术，围手术期病死率2.2％，随访3个月以上，治愈率达93％，复发率7％，术后2例需植入永久起搏器，左房存在收缩功能者占86％，右房存在收缩功能者占98％。对房颤同时合并其它心脏病需手术矫治者，外科迷宫手术不失为一种有效的治疗方法。近年来开展的微创经胸外科射频消融手术为房颤的治疗开辟了另一新途径。