感染性休克诊断标准一般有哪些？

感染性休克是一种临床急症，在美国，每年约有超过230000例病人发生感染性休克。那么感染性休克一般的诊断标准有哪些呢？

感染性休克诊断的血液动力学监测

血流动力学监测装置可明确感染性休克的主要生理表现。这些监测设备的临床作用在于设备本身、与设备相关的算法以及算法衍生的静态/动态目标。同样的，关于这些设备的临床作用缺乏共识，并且存在大量争论。

有创血液动力学监测

数十年前，休克病人的标准治疗包括了肺动脉导管(PAC)或持续性中心静脉氧饱和度(ScvO2)导管这类有创监测设备。PAC能估计心输出量和测量混合静脉血氧饱和度，结合其它参数，以便找出休克的病因，并且潜在地影响病人的预后。2013年，一项包括2923个综合ICU病人的(休克病人的比例未报道)Cochrane综述发现，应用PAC与不应用PAC的病人间病死率没有差异。一项在 774例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人中进行的液体及导管治疗试验(the Fluid and Catheter Treatment Trial)的二次分析证实， 在40%的休克病人中，PAC增加了住院费用，但并未带来病死率的改变。持续ScvO2监测导管可以替代PAC，但在一项近期有关验证脓毒症休克复苏的RCT中， 未显示出比乳酸清除率更高的优势(表2)。目前一致推荐，不常规在休克病人的治疗中置入PAC，并推荐仅在少数合并右室功能不全或者严重ARDS的病例中应用。在过去15年期间，美国PAC的使用明显降低。

无创血液动力学监测

应用微创或无创技术，如动脉脉搏轮廓分析或目标导向心脏超声技术能进一步阐明休克的生理学状态。校正的脉搏轮廓分析设备提供持续的心输出量测量、逐搏心搏量、脉压变异，以及其它参数。在一项研究中，来自31个ICU中的388例血流动力学不稳定的病人被随机分组至24小时微创血流动力学监测组和常规监测组。无监测设备相关的治疗方案，干预组在6h内血流动力学不稳定的逆转率或病死率与对照组均无差异。两个小型随机试验也发现，与其它策略相比，脉搏轮廓分析法指导的治疗策略未能改善28天病死率和休克逆转的时间。现有研究正在验证，对脓毒症休克进行无创每搏变异度监测指导液体复苏的效果。一篇近期系统综述确实发现，在经历高危手术的病人中应用脉搏轮廓分析法优化血流动力学可使病人获益。在手术室以外对休克的病人使用脉搏轮廓法分析法受到一定限制，因为此方法需要控制通气、满意的动脉压力波形以及无心律失常存在。

目标化超声能帮助在未分型的病人中明确中心血流动力学状态和休克的病因。它能揭示右心和左心心腔大小及收缩力、心包积液、下腔静脉管腔直径及提示低血容量的下腔静脉塌陷能力，还有其它一些特征。本文出版之时，我们的检索发现，并无有力的RCTs显示目标化超声能够改变脓毒症休克病人的病人相关预后指标。然而，近期指南和共识意见均推荐，在血流动力学不稳定的脓毒症休克病人中，目标化超声技术是初始评估的最佳临床工具(表2)。

组织损伤标志物

局部组织损伤的全身性标志物包括血乳酸水平，碱剩余，通过近红外光谱仪测得的组织氧饱和度或各种微循环变化等，可提示机体存在休克。这些检查不仅可以使休克的临床诊断精细化，也可以作为休克优化和稳定阶段的观察指标(表2)。目前，乳酸并未纳入2001年ESICM/SCCM(危重病医学会)关于脓毒症休克定义的共识意见中，但在2014年的ESICM循环休克的专家共识中被提出。尽管连续的血乳酸测定已经在实践中得到广泛应用，但它诊断休克的具体阈值及其在监测中的作用仍不清楚。在一项4个ICU进行的非盲随机临床试验中，除根据指南进行复苏外，还检验了一个以每2小时乳酸水平降低20%为目标的方案，结果发现只有次要结果(ICU住院时间)显著减少，但入组休克病人过少(19%)。在我们综述期间，尚无包含以病人为中心的预后指标的临床试验进行评价近红外光谱仪或组织氧饱和度在脓毒症休克诊断或管理方面的应用。

不确定的领域

从生物学角度看，有关休克的定义或临界点都不完善，而指南、质量改进及实验的登记都应该有一个平衡了敏感性和特异性(Box)的统一定义。并非所有休克患者都有典型的临床表现，但不典型的表现可能与前者同样重要。例如，血压正常且血乳酸升高的患者预后可能与典型的休克患者相似，但高乳酸血症既可能由低氧引起微循环灌注不足，或炎症反应引起糖分解代谢加速所致，也可能是由乳酸清除障碍所致。休克的宿主反应也很复杂，在局部及全身层面既包括促炎反应，也包括抗炎反应。尽管这些都没有被广泛接受，但可以通过生物学表型进一步明确。一些候选方法包括免疫表型，全基因组表达拼图， 或临床-代谢物组学方案。第三，有关休克定义的一个共识是，它需要贯穿治疗的不同阶段(例如，从院前到急诊室到ICU)。由于各个机构在主要的实验中采用的乳酸及休克标准不同，导致了优化治疗的不确定性。