成都西部痛风风湿医院新一代msus临床应用数据
风湿性疾病最常累及关节及其周围的肌肉、肌腱等，影像学检查在其诊断与治疗中起着十分重要的作用。
传统X线检查发现的骨骼、关节的结构改变比较特异，但对早期病变的检出敏感性较差，对软组织损伤的判别也无太大帮助;CT检查的敏感性好，但却不能提供滑膜炎症等活动性病变的信息，而且和X线一样，患者存在暴露于电离辐射的风险;磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)对骨关节系统的早期病变敏感，无辐射，成像质量好，但设备昂贵，检查费用高、时间长，有时不易被患者接受。超声成像技术具有无创、便捷、无辐射的特点，目前已广泛应用于腹部、心血管、妇产科和浅表器官的诊疗过程。近年来随着彩色多普勒、能量多普勒、宽景成像、三维超声等超声成像技术的不断进步，肌肉骨骼超声(musculoskeletalultrasound，MSUS)在风湿科中的应用也日益广泛。
医学超声波检查是一种利用超声波在人体内反射、折射及吸收后产生不同影像的原理辅助临床诊疗的手段，其分辨率高，可以发现炎症时的滑膜增厚及病变早期出现的骨侵蚀、骨赘病变等，并能够实时观察肌肉、肌腱的运动情况，对局部病灶进行定位，引导穿刺，与X线、CT、MRI等影像学技术相辅相成，对多种炎性关节病的早期诊断、监测治疗反应均有重要意义。本文将对MSUS在几种常见炎性关节中的应用价值进行简单介绍。
1 类风湿关节炎
MSUS在类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)领域的应用最广，研究也最多。MSUS对关节腔积液、滑膜炎和骨侵蚀检出的敏感性和特异性均在90%以上。
1.1 关节腔积液
常规检查手法会漏掉约1/3的中至大量关节腔积液，而超声发现关节腔积液的敏感性接近100%实时、动态的影像能指导临床医生床旁定位进针的方向和深度，监测穿刺的全过程，并指导关节腔内或关节旁注射药物。超声引导下关节腔穿刺的成功率为90%以上，而单纯手法触诊引导的成功率不到50%，对于复杂关节(如肩、肘、踝或手、足小关节)而言，触诊引导的成功率更低。
1.2 滑膜炎
普通X线片无法检测滑膜，而滑膜增生在灰阶超声上多显示为低回声，不可移动，很难被压缩，周边的关节腔积液则显示为无回声，容易移动，可以压缩，根据上述特征很容易鉴别二者。目前已有多个评分体系对滑膜增生的程度进行半定量分级[3-4] 。能量多普勒技术还可以清楚地观察滑膜的血供进行半定量评价，从而间接地反映滑膜的炎症程度，可为RA的诊断提供重要线索。多普勒技术不仅对探测早期关节病变的血流非常敏感，也能探查RA患者中的慢性滑膜增生有无炎性血流信号。以钆增强 MRI发现的滑膜炎为金标准，能量多普勒探查滑膜炎的敏感性达88.8%，特异性为97.9%[6] 。多普勒技术探查的滑膜炎与组织病理学改变也相吻合，MSUS能在无临床症状的关节中发现潜在的滑膜炎的证据，从而将寡关节炎重新分类为多关节炎。
欧洲和美国风湿病学会一致把超声确定的滑膜炎纳入2010年RA最新分类诊断标准体系中。MSUS对腱鞘炎的发现也很有帮助，甚至有研究者认为MSUS可以作为评价腱鞘炎的金标准方法。
1.3 骨侵蚀
骨侵蚀在超声影像上表现为两个垂直平面上观察到的骨质不连续(图2)。MSUS可以在RA早期(3个月)发现骨侵蚀，远早于普通X线片。Wakefield等发现，早期RA患者中(病程<1年)，msus发现的骨侵蚀的数量是x线片的6.5>1 年的患者中，MSUS发现的骨侵蚀数量也达到X线的3.4倍。国外一项研究以CT发现的骨侵蚀为金标准，将X线片、MRI和MSUS进行了对比，探查RA患者手第2～5掌指关节骨侵蚀，结果发现MSUS的敏感性为42%，其中对第2掌指关节骨侵蚀探查的敏感性最高，为94%;MSUS的特异性为91%，远远超过X线片。对早期RA患者进行MSUS检查能极早发现骨侵蚀，并极早诊断和采取治疗措施，以避免后期出现关节的畸形和肢体残疾，减轻患者家庭和社会的经济负担。MSUS还可用于对达到临床缓解的RA患者进行随访，超声影像上显示滑膜多普勒血流信号即提示仍存在亚临床炎症，预示短期内有病情复发或X线进展的可能性，敏感性远高于临床体格检查，对于指导治疗有重要帮助。
2 脊柱关节炎
脊柱关节炎好发于青年男性，病变进展可发生脊柱畸形、强直。肌腱附着点炎尽管是脊柱关节炎的特征表现之一，但是无法被X线和CT识别。MSUS能发现肌腱增厚、钙化、骨赘形成、肌腱回声异常、血流增加以及滑囊炎、骨侵蚀等病理改变，比临床检查更敏感，在探查附着点炎方面，MSUS往往优于MRI。能量多普勒可以鉴别炎症性和非炎症性附着点病变，辅助疾病的早期诊断。
3 骨关节炎
目前诊断骨关节炎的标准中，均采纳普通X线片示骨赘形成作为放射学标准，而骨赘形成过程隐匿、缓慢，一旦出现则不可逆转，采用普通X线不利于早期诊断和疾病的1级预防。骨关节炎的早期病理改变主要为软骨的退化、变薄、钙化等，这些改变均能间接通过MSUS反映，因此MSUS在骨关节炎的临床和科研中的应用也逐渐增多。MSUS可以探查关节软骨的损伤、早期骨赘的形成和关节周围组织如肌腱、韧带、滑囊、半月板等的变化。骨赘在超声影像上显示为骨皮质表面高回声的隆起(图3)，多出现在膝关节的内侧和外侧髁以及手的指间关节部位，与X线片的表现非常吻合。MSUS还能发现伴随的滑膜肥厚和炎症。研究发现：造影剂增强的超声和钆增强MRI在膝关节炎症的判断上一致性很好。美国学者正在研究并制定手骨关节炎的超声评分系统，初步结果已经显示出其相当好的可行性，期待未来可以大规模地用于流行病学调查和疗效监测中。
4 痛风性关节炎
MSUS可以发现关节软骨上的尿酸盐沉积(图4)，这是痛风关节炎的病理改变，接近于临床上通过关节腔穿刺发现尿酸盐的金标准;降尿酸治疗后，关节软骨上沉积的尿酸盐会消失，超声的变化与体内尿酸水平变化相匹配，间接反映体内尿酸池水平的变化。1/4至1/3无症状的高尿酸血症患者通过MSUS也可发现尿酸盐沉积、血流增加等炎症改变，对这部分患者可早期干预，降低其痛风急性发作的风险。超声对关节周围软组织如肌肉、肌腱、韧带的损伤和撕裂、血肿、脓肿等也非常敏感，并为外科的探查、干预提供影像学依据。
综上所述，MSUS没有创伤、无电离辐射、方便快捷、检查费用低，可以多次重复检查，便于实时诊断及监测。但MSUS在国内起步晚，主要服务于骨科和运动医学，在风湿科的应用非常有限，大部分风湿科和超声科医生对MSUS的了解较少，因此，目前亟需在国内宣传和普及MSUS的知识和应用，推广标准化操作规程，